Питание и восстановление после операций

Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма человека, определяет возможность лучше переносить заболевания, физические и психоэмоциональные нагрузки.

Питательные вещества, поступающие с пищей, активно влияют на все обменные процессы, состояние иммунобиологической реактивности, функцию органов и систем всего организма.

Результаты многочисленных исследований свидетельствует о том, что более 50% больных, госпитализированных в хирургические и терапевтические стационары, имеют выраженные явления нутритивной (питательной) недостаточности, в результате недостаточного питания или вследствие хронических заболеваний. У истощенных пациентов изначально снижена мышечная и общая масса тела, поэтому они могут не корректно реагировать на стресс после хирургического вмешательства.

Известно, также, что вне зависимости от исходного состояния нутритивного статуса, хирургический пациент может потерять в сутки до 1 кг массы тела. В первую очередь это обусловлено тем, что в ответ на метаболический стресс, связанный с оперативным вмешательством, запасы углеводов в организме быстро истощаются (запасы гликогена в печени — 150–200 г, в мышцах — до 600 г, т. е. суммарно около 800 г = 3,200 ккал, при средне- суточной потребности до 2000- 2500 ккал /сутки) .Очевидно, что запасы гликогена при недостаточном калорий исчезают в течение 18–24 ч. Катаболический каскад, связанный с потреблением энергии жиров и белков быстро приводит к снижению мышечной массы тела. Именно поэтому неадекватное восполнение белково-энергетических потерь сопровождается снижением мышечной массы и развитием истощения больных в условиях стационара 1 2

Нутритивная поддержка — процесс обеспечения организма полноценным питанием с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи.

Одним из наиболее доступных методов нутритивной поддержки является дополнительное питание с помощью специализированных смесей, которое создает возможность для адекватного обеспечения организма всеми необходимыми для жизни питательными веществами и может быть назначено вашим специалистом с момента принятия решения об операции до полного восстановления после нее.

Нутритивная поддержка часто применяется у больных как при предоперационной подготовке, так и в послеоперационном периоде, при различных заболеваниях и состояниях:
— Предоперационная подготовка и питание после операции на органах ЖКТ
— Ортопедия и травматология (после обширных операций)
— Посттравматический период
— Ожоговая болезнь
— Pаневые и гнойные процессы
— Челюстно-лицевая и пластическая хирургия

Недавние исследования показали, что меры, принимаемые для восполнения нутритивной недостаточности больных, помогают ускорять выздоровление и возвращение физической активности пациентов.

Питание играет важную роль в восстановлении больного как до, так и после операции.

Хирургическое вмешательство вызывает ряд реакций в том числе, включая высвобождение гормонов стресса и медиаторов воспаления (цитокинов), которые оказывают большое влияние на метаболизм всего организма. Для оптимальной реабилитации и заживления ран организм должен находиться в анаболическом состоянии (таком, при котором происходит синтез полезных веществ и их усвоение, и в частности, белка).

Питание необходимо не только как источник энергии, но и как источник белка для регенерации тканей. Известно, что во время голодания, организм получает энергию в основном за счет расщепления жиров (липолиз) или белков, расщепляя собственный мышечный белок в дополнение к жирам. Если питание неадекватно или отсутствует, пациенты мгновенно теряют значительную часть мышечной массы, что в дальнейшем снижает темпы восстановления физической активности и повышает риск осложнений, задерживая процесс активизации и восстановления больного.

Как известно, наиболее подвержены к развитию послеоперационных осложнений лица старше 65 лет и люди с пониженным иммунитетом.2 Как известно, до 80% клеток иммунной системы локализовано в желудочно-кишечном тракте, поэтому нутритивная поддержка – также способ для укрепления иммунной системы.3 Среди этих клеток идентифицированы Т-, В-клетки, малые лимфоциты и плазматические клетки. Последние синтезируют иммуноглобулины преимущественно класса А и являются источником антител, секретируемых слизистой оболочкой кишечника. Многочисленные малые лимфоциты контролируют не только выработку антител и, кроме того, осуществляют реакции клеточного иммунитета. Иммунологическая функция кишечника опосредована действием, прежде всего, лимфоцитов, расположенных в пейеровых бляшках и в слизистой оболочке кишечника.

Как определить, что питание неадекватно?

Существует много методик для определения степени нутритивной недостаточности, поэтому для решения этого вопроса следует обратиться к специалисту по питанию (диетологу).

На практике самые простые тесты на измерение массы тела помогут выявить нарушения. Так, например, даже потеря веса> 10% от обычного веса за неопределенное время, либо> 5% за 3 месяца может свидетельствовать о недостаточности питания конечно, если не было определенных целей по снижению веса.4

В настоящее время использование простых тестов позволяет провести предварительную оценку риска недостаточности питания на основе шкалы NRS 2002 (Nutritional Risk Screening)5 ,что является обычной практикой в стационарах:

Тест: Оценка риска нутритивной недостаточности (Nutritional Risk Screening (NRS 2002)

А. Отметили ли Вы (самопроизвольное, спонтанное) снижение массы тела за последнее время?
■ нет — 0 баллов
■ да — 2 балла

Б. Если «да», то на сколько?
■ 1–5 кг — 1 балл
■ 6–10 кг — 2 балла
■ 11–15 кг — 3 балла
■ > 15 кг — 4 балла
■ неизвестно — 2 балла

В. Снижен ли у Вас аппетит и, как следствие, объем питания?
■ нет — 0 баллов
■ да — 1 балл

Оценка:
■ > 2 баллов — показана нутритивная поддержка
■ 0–2 баллов — не показана нутритивная поддержка, проводится мониторинг

Недостаточность питания после операций – риск развития пролежней, особенно у лиц пожилого возраста. Известно, что если больной неадекватно (то есть недостаточно) питается более 14 дней, то увеличивается вероятность неблагоприятного исхода.6

Поэтому энтеральная поддержка показана пациентам даже без очевидного недоедания. Если ожидается, что человек не может достаточно питаться или вообще не ест более 7 дней после операции, в таких ситуациях нутритивная поддержка рекомендуется к введению сразу.4

Самостоятельное использование специализированных энтеральных смесей применяется в тех ситуациях, когда питание через зонд пациенту уже не нужно и сохранена (или восстановлена) возможность самостоятельного питания через рот, однако потребности в белковых и энергетических субстратах еще высокие.

Нутритивная поддержка перед операцией.

Многие пациенты с исходно низким нутритивным статусом не могут восполнить свои энергетические потребности за счет обычной пищи, и поэтому им необходимо потреблять специализированное энтеральное питание.

Это могут быть больные с тяжелой нутритивной недостаточностью, которые смогут получить пользу от нутритивной поддержки в течение 10–14 дней до операции, даже если она потом может быть отложена.4

Конечно, есть и исключения: пероральное питание не может применяться при кишечной непроходимости, ишемии кишечника, наличии множественных кишечных свищей, продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения.

Нутритивная поддержка после операции

Адекватная нутритивная поддержка способна снизить риск послеоперационных осложнений и ускорить темпы восстановления.7 Поэтому в настоящее время применение продуктов специализированного питания является обычной практикой.

Недостаток питания снижает иммунитет кишечника и печени, системную защиту слизистой оболочки. Лечебное питание важно даже после выписки для поддержания веса тела и компенсации нарушений пищеварения и всасывания питательных веществ.

Иными словами, чтобы быстрее восстанавливаться после операции, иметь хороший иммунитет и быстрое выздоровление, нужно не забывать о питании, а лучше — поинтересоваться у своего специалиста по поводу своего нутритивного статуса и нужно ли вам назначение специализированного лечебного питания.

1Петрова М.В., Бихарри Ш.Д., Бархударов А.А. и др. Роль энтерального питания в ранней послеоперационной реабилитации пациентов в абдоминальной хирургии. Доктор.Ру. Анестезиология и реаниматология. Медицинская реабилитация. 2015; 15(116)–16(117): 37–41

2Charlton K., Nichols C., Bowden S., et al. Poor nutritional status of older subacute patients predicts clinical outcomes and mortality at 18 months of follow-up. Eur. J. Clin. Nutr. 2012; 66(11): 1224–1228.

3Bengmark S. Enteral nutrition in HPB surgery: past and future //Journal of hepato-biliary-pancreatic surgery. – 2002. – Т. 9. – №. 4. – С. 448-458.

4Kondrup J. et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002 //Clinical nutrition. – 2003. – Т. 22. – №. 4. – С. 415-421.

5Kondrup J. et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials //Clinical nutrition. – 2003. – Т. 22. – №. 3. – С. 321-336.

6Weimann A. et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: surgery including organ transplantation //Clinical nutrition. – 2006. – Т. 25. – №. 2. – С. 224-244.

7Osland E., Yunus R.M., Khan S., Memon M.A. Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery: a meta-analysis. JPEN. 2011; 35(4): 473–487